Как предотвратить пролежни: практическое руководство для медицинских работников

Пролежни, также называемые пролежнями, пролежнями или пролежнями, являются одними из наиболее распространенных, дорогостоящих и предотвратимых повреждений в здравоохранении. Они образуются, когда длительное давление на кожу и подлежащие ткани не прекращается, и вызывают сильную боль, продлевают пребывание в больнице и повышают риск смертности. Хорошая новость заключается в том, что профилактика не является ни загадочной, ни дорогой. Десятилетия клинических данных указывают на небольшой набор мер, которые надежно работают при совместном применении: оценка риска, плановое изменение положения, подходящие опорные поверхности, ежедневный уход за кожей и адекватное питание.

В этой статье объясняется каждый шаг в порядке, который имеет клиническое значение, приводится его обоснование и подчеркивается, что следует учитывать при выборе кроватей и поверхностей для отделений пациентов. Руководящий принцип прост: не давите, пока оно не повредило ткани.

Почему развиваются пролежни

Пролежни вызваны локализованной механической деформацией мягких тканей, зажатых между костным выступом и твердой внешней поверхностью. Когда давление на границе раздела превышает давление закрытия капилляра — примерно 32 мм рт. ст. — приток крови к этой области замедляется и в конечном итоге прекращается. Если ткань остается ишемизированной достаточно долго, клетки умирают, а кожа разрушается.

Однако давление само по себе является лишь частью проблемы. Сдвиг происходит, когда глубокие слои тканей скользят относительно кожи, например, когда пациент в полулежачей кровати соскальзывает вниз, а кожа крестца остается прижатой к матрасу. Сдвиг изгибает и растягивает кровеносные сосуды и может перекрыть поток при давлении намного ниже 32 мм рт. ст. Трение срывает защитный внешний слой кожи, а влага от пота, мочи или стула мацерирует кожу и снижает ее устойчивость как к давлению, так и к сдвигу.

Практическим следствием является то, что ни одно устройство или действие не предотвращает пролежней. Высококачественный матрас неэффективен, если пациент никогда не двигается; изменение положения само по себе не может компенсировать серьезное нарушение питания или неподходящую поверхность. Эффективная профилактика затрагивает все четыре силы вместе.

Оценивайте риск заранее и систематически

Профилактика начинается с выявления пациентов, находящихся в группе риска. Структурированный инструмент, такой как шкала Брейдена, шкала Нортона или шкала Уотерлоу, должен быть заполнен при поступлении и повторяться через определенные промежутки времени, а не рассматриваться как разовая формальность.

Более высокие оценки риска должны привести к более сильным профилактическим комплексам: более короткие интервалы смены положения, более совершенная опорная поверхность, ежедневный осмотр кожи и более строгий мониторинг питания. Переоценка не менее важна; риск меняется после операции, во время лихорадки или снижения подвижности, и план должен меняться вместе с этим.

Перемещение пациентов по письменному графику

Изменение положения — единственное наиболее эффективное вмешательство для предотвращения пролежней. Логика проста: давление становится разрушительным только тогда, когда его не ослабляют. Регулярное изменение положения пациента перераспределяет нагрузку, восстанавливает кровоток и дает сжатым тканям время на восстановление.

Взрослым, прикованным к постели, меняйте положение не реже, чем каждые два часа. Пациенты, которые могут сидеть, должны менять свой вес каждые 15–30 минут в течение дня или выполнять упражнения для снятия давления, если у них достаточная сила верхней части тела. Интервал всегда следует подбирать индивидуально: если при осмотре кожи через два часа обнаруживается новое покраснение, пациенту требуется более короткий интервал.

Техника имеет такое же значение, как и частота. Используйте боковой наклон на 30 градусов, а не положение лежа на боку на 90 градусов, которое концентрирует давление на большом вертеле. Держите изголовье кровати под углом 30 градусов или меньше, если это клинически безопасно, поскольку более высокие возвышения увеличивают нагрузку на крестец. Подвесьте пятки, поместив подушку под нижние части икр. Поднимайте, а не тяните: используйте слайды, доски для переноса или механический подъемник, чтобы избежать травм от трения.

Выбор оборудования напрямую влияет на то, насколько хорошо это работает. Кровать с электрической регулировкой высоты позволяет медицинским работникам устанавливать рабочую высоту в соответствии с собственным телом, устраняя неудобные действия, из-за которых пациенты соскальзывают, а не поднимаются. Это одна из причин больничные койки с регулируемой высотой все чаще рекомендуются для отделений с тяжелыми или неподвижными пациентами.

Выберите правильную опорную поверхность

Опорные поверхности составляют второй столп профилактики. Они перераспределяют вес пациента на большую площадь контакта, снижая пиковое давление под костными выступами. Ни одна опорная поверхность не устраняет давление полностью и не заменяет изменение положения. Хорошая поверхность дает возможность выиграть время — больше запаса ткани между поворотами.

Реактивные и активные поверхности различаются в зависимости от того, что имеет значение при покупке. Реактивные поверхности, такие как пена высокой плотности или вязкоупругая пена, повторяют форму тела и увеличивают площадь контакта. Активные поверхности, такие как матрасы с переменным давлением, распределяют давление по зонам, периодически перемещая зоны нагрузки. Кровати с низкой потерей воздуха и псевдоожиженным слоем воздуха обеспечивают контроль влажности и используются для пациентов с самым высоким риском.

При выборе коек для палаты с пациентами из группы риска клиническими особенностями являются диапазон сочленения и положения. Кровать, которая не может поднять спинку, отрегулировать ножную секцию или изменить высоту, вынуждает персонал расклинивать подушки и сдвигать пациентов в нужное положение — именно эти движения создают сдвиг и трение.

Многофункциональные электрические кровати созданы для решения этой проблемы. Независимая регулировка спинки, секции бедер и высоты позволяет медперсоналу точно расположить пациента, не перетаскивая тело по поверхности, уменьшая сдвиговую нагрузку на крестец и пятки.

Особого внимания требуют отделения неотложной помощи и интенсивной терапии: пациенты часто часами остаются на жестких транспортных носилках, а тонкая подкладка, вынужденная неподвижность и длительное ожидание делают эти зоны повышенным риском пролежней.

Кровати для неотложной помощи и интенсивной терапии позволяют решить этот рабочий процесс, сочетая в себе поверхности, снижающие давление, с возможностью быстро изменить положение пациента и избежать переноса с носилок на кровать в критический момент.

Дополняют картину дополнения. Систематические обзоры поддерживают профилактическое наложение повязок — многослойных пенопластовых или гидроколлоидных повязок на крестец и пятки — у пациентов из группы высокого риска. Полезными дополнениями являются танкетка, ботинки на каблуке и приспособления для поворота. Доказательства гораздо менее благосклонны к массированию костных выступов — практике, которая когда-то была рутинной, а теперь широко не рекомендуется.

Для больниц, планирующих замену коек, клинический случай использования оборудования, поддерживающего профилактику, хорошо задокументирован. Наш обзор роль электрических больничных коек в уменьшении пролежней объясняет, как связаны конструкция кровати и результаты профилактики.

Ежедневно осматривайте кожу и защищайте ее

Осмотр кожи – это система раннего предупреждения для предотвращения пролежней. Проверяйте кожу не реже одного раза в день и при каждом перемещении, уделяя особое внимание крестцу, пяткам, затылку, локтям и коже под медицинскими устройствами, такими как кислородные трубки, катетеры и шины. Самый ранний признак — небледнеющая эритема: красная область, которая остается красной при нажатии. На более темной коже обратите внимание на стойкое изменение цвета, локализованное тепло, отек или затвердение. Это травма 1 стадии, и если в этот момент снять давление, ткани обычно полностью восстанавливаются.

Очищайте кожу регулярно и после каждого эпизода недержания. Используйте теплое моющее средство со сбалансированным pH и насухо промокните кожу, а не тереть. Нанесите увлажняющий крем, чтобы сохранить внешний слой неповрежденным, и используйте защитный крем или пленку для пациентов, страдающих недержанием, для защиты от длительного воздействия влаги. Не массируйте костные выступы; Идея о том, что массаж стимулирует кровообращение, была распространена на протяжении десятилетий, но она не приносит никакой пользы и может повредить поврежденные ткани. Лучшая защита — не давить на кожу и сохранять ее чистой и сухой.

Оптимизируйте питание и гидратацию

Состояние питания является решающей частью профилактики пролежней. Кожа — это метаболически активная ткань, которая нуждается в постоянном поступлении белка, энергии и воды для поддержания структуры и устранения повреждений. Истощенный пациент не может сохранить здоровую кожу, каким бы тщательным ни был график изменения положения.

Для взрослых из группы риска рекомендации рекомендуют от 25 до 30 ккал на килограмм в день и от 1,25 до 1,5 г белка на килограмм в день — примерно на 30–50 процентов больше белка, чем базовая рекомендация. Регулярно контролируйте вес; непреднамеренная потеря веса более чем на 5 процентов за один месяц должна стать поводом для обращения к диетологу. Гидратация имеет одинаковое значение; обезвоженная кожа менее эластична и ее легче повредить.

Питание само по себе не предотвращает пролежней, и никакие добавки не заменяют разгрузку. Но без адекватного потребления любые другие профилактические меры оказываются в невыгодном положении.

Профилактика пролежней – это комплекс, а не одно действие:

• Оценивайте риск при поступлении и при каждом изменении состояния пациента.
• Перестановка по индивидуальному графику.
• Поместите пациента на подходящую опорную поверхность.
• Осматривайте и защищайте кожу каждый день.
• Удовлетворить потребности в питании и увлажнении.

Когда один элемент отсутствует, остальным приходится работать усерднее, и риск ложится на пациента.

Для врачей последовательность является определяющим навыком. Для администраторов и отделов закупок решения об оборудовании являются клиническими решениями. Электрическое позиционирование, регулировка высоты и поверхности, перераспределяющие давление, напрямую приводят к меньшему количеству случаев сдвига, более коротким периодам неослабления давления и меньшему количеству пролежней.

Стоимость правильного выполнения этого действия невелика по сравнению с ценой одной пролежней на всю толщину — страдания пациента, расходы на лечение и ответственность. Начните с оценки рисков, составьте график и убедитесь, что поверхность кровати является частью плана профилактики, а не пассивным предметом мебели.